ΓΕΩΠΟΝΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΓΡΑΦΕΙΟ ΕΥΡΩΠΑΪΚΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΙΕΡΑ ΟΔΟΣ 75, Τ.Κ. 11855 – Αθήνα Τηλ: 210 5294819, 210 529 4823 e-mail: european_pr@aua.gr url: http://www.european.aua.gr/ Φωτογραφία υποψηφίου τύπου ταυτότητας

ΑΙΤΗΣΗ-ΔΗΛΩΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΤΗΤΑΣ

για Σπουδές στο Εξωτερικό

Erasmus+ Student Mobility for Studies

Ακαδημαϊκό Έτος 2020-2021

Α. Ατομικά Στοιχεία Υποψηφίου

Επώνυμο ________________________ Όνομα ____________________________

Όνομα Πατέρα _______________	Όνομα Μητέρας ____________

Α.Δ.Τ. /Αρ. Διαβατηρίου: __________ Ημερομηνία Έκδοσης: ___________ Εκδούσα Αρχή: __________

Ημερομηνία Γέννησης: _____________ Τόπος Γέννησης: _________________ Νομός: ________________

Διεύθυνση Κατοικίας:

Οδός __________________________________________________________________ Αριθμός ___________

Πόλη: ___________________________ Τ.Κ. _________________________________

Τηλ: _________________________________ Κινητό: _________________________________

Δ/νση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου στην οποία επιθυμώ να λαμβάνω

την αλληλογραφία μου ________________________

Συμφωνώ να δίνεται το e-mail/τηλέφωνό μου σε περίπτωση που ζητηθεί από άλλους φοιτητές ΕRASMUS+:

ΝΑΙ ….. ΟΧΙ …..

Σε περίπτωση ανάγκης κατά την απουσία μου συμφωνώ να επικοινωνήσει το Γραφείο Ευρωπαϊκών Προγραμμάτων με τον/την _________________________________ (ονοματεπώνυμο, τηλέφωνο επικοινωνίας, ηλεκτρονική διεύθυνση).

Β. Στοιχεία Φοιτητικής Κατάστασης Υποψηφίου

Τμήμα _________________________________________ Διανυόμενο Εξάμηνο Σπουδών _____________

Αριθμός Φοιτητικού Μητρώου: ___________ Έτος πρώτης εγγραφής: _______________

Αριθμός οφειλόμενων μαθημάτων Α΄ Έτους: __________

Επίπεδο σπουδών: Προπτυχιακό Μεταπτυχιακό Διδακτορικό

Ξένες Γλώσσες

α) ______________	(Επίπεδο:_________________)

β) ______________	(Επίπεδο:_________________)

γ)_______________	(Επίπεδο:_________________)

Επιθυμώ να πραγματοποιήσω μια περίοδο των σπουδών μου σε ένα από τα παρακάτω Πανεπιστήμια με σειρά προτίμησης:

Πανεπιστήμιο Υποδοχής
Επωνυμία, Κωδικός ERASMUS	Προθεσμία αποστολής nomination/υποβολής αιτήσεων	Διάρκεια Μετακίνησης συμπεριλαμβανομένης και τυχόν εβδομάδας προσανατολισμού στο Παν. Υποδοχής (Από – Έως)
1.
2.
3.

Συνοπτική περιγραφή του προγράμματος σπουδών ή εργασιών που θα επιθυμούσατε να ακολουθήσετε στο Εξωτερικό (Μαθήματα, Πτυχιακή/Διπλωματική Εργασία) ανά Πανεπιστήμιο Υποδοχής:

Πανεπιστήμιο Προέλευσης	Πανεπιστήμιο Υποδοχής …………………………………………..
Τίτλος μαθήματος ή πτυχιακής	Εξάμηνο	Υπεύθυνο Μέλος ΔΕΠ	Υπογραφή	Τίτλος μαθήματος, ή πτυχιακής	Κωδικός	ECTS CREDITS
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Γ. Υπεύθυνη Δήλωση

Δηλώνω υπεύθυνα ότι:

1) Έχω μετακινηθεί με το Πρόγραμμα LLP/Erasmus ή με το Πρόγραμμα ERASMUS+ για σπουδές:

NAI Διάρκεια μετακίνησης …………………………… μήνες (αριθμητικώς και ολογράφως).

Κύκλος σπουδών κατά τη διάρκεια του οποίου πραγματοποίησα τη μετακίνηση: 1ος , 2ος , 3ος

OXI

2) Έχω μετακινηθεί με το Πρόγραμμα LLP/ Erasmus ή με το Πρόγραμμα ERASMUS+ για πρακτική εξάσκηση:

NAI Διάρκεια μετακίνησης ………………………………………………… μήνες (αριθμητικώς και ολογράφως).

Κύκλος σπουδών κατά τη διάρκεια του οποίου πραγματοποίησα τη μετακίνηση: 1ος , 2ος , 3ος

OXI

3)Είμαι άτομο με αναπηρίες, σύμφωνα με τον κατάλογο που χρησιμοποιεί η ΕΜ:	ΝΑΙ ΟΧΙ

4) Είμαι άτομο από ευπαθείς κοινωνικά ομάδες, όπως αυτές έχουν ορισθεί από την ΕΜ για τις ανάγκες του Προγράμματος:	ΝΑΙ ΟΧΙ

5) Δεν θα αποδεχθώ παράλληλη χρηματοδότηση από Ευρωπαϊκά Προγράμματα για τον ίδιο σκοπό.

6) Όλες οι πληροφορίες που παρέχονται στην παρούσα είναι ακριβείς και αληθείς και θα προσκομίσω κάθε αποδεικτικό στοιχείο που τυχόν ζητηθεί.

7) Εξουσιοδοτώ το Γραφείο Ευρωπαϊκών Προγραμμάτων να αιτηθεί και να εκδόσει το Πιστοποιητικό Αναλυτικής Βαθμολογίας μου σε συνεργασία με το Τμήμα Μηχανογράφησης (για προπτυχιακούς φοιτητές)

8)Συνυποβάλλω τα ακόλουθα δικαιολογητικά σε μορφή pdf ή jpeg

Το περίγραμμα του μαθήματος στο Πανεπιστήμιο Υποδοχής και την αλληλογραφία μου με τον διδάσκοντα στο ΓΠΑ που συμφωνεί για την αναγνώριση (για όλα τα μαθήματα ανά Πανεπιστήμιο υποδοχής)

Επίσημη αναλυτική βαθμολογία μαθημάτων για το πρώτο εξάμηνο σπουδών (για μεταπτυχιακούς φοιτητές)

Πιστοποιητικά γλωσσικής ικανότητας

Αστυνομική Ταυτότητα ή Διαβατήριο

Επίσημη Βεβαίωση Αποδοχής από το Πανεπιστήμιο Υποδοχής (Acceptance Letter) ή σχετικό e-mail από τον υπεύθυνο του εργαστηρίου για την καταρχήν αποδοχή του φοιτητή (για υποψήφιους για Πτυχιακή μελέτη)

Έγγραφο σύμφωνης γνώμης του Επιστημονικού Υπευθύνου του Π.Μ.Σ. (για μεταπτυχιακούς φοιτητές) ή της 3μελούς Επιτροπής (για υποψήφιους διδάκτορες)

Βεβαίωση της Γραμματείας του Π.Μ.Σ. σχετικά με την ημερομηνία ορισμού της Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής (για υποψήφιους διδάκτορες)

Επιστολή εκδήλωσης ενδιαφέροντος (για υποψήφιους διδάκτορες)

Δήλωση συναίνεσης του υποψηφίου για ανάρτηση προσωπικών στοιχείων του στη ΔΙΑΥΓΕΙΑ κατά την ανακοίνωση των αποτελεσμάτων.

Ατομική και οικογενειακή φορολογική δήλωση και εκκαθαριστικό εφορίας του πλέον πρόσφατου οικονομικού έτους (μόνο στις περιπτώσεις που ο υποψήφιος προέρχεται από ευπαθείς κοινωνικά ομάδες και δεν έχει συμπληρώσει το 25ο έτος ηλικίας)

Ατομική φορολογική δήλωση και εκκαθαριστικό εφορίας του πλέον πρόσφατου οικονομικού έτους (μόνο στις περιπτώσεις που ο υποψήφιος προέρχεται από ευπαθείς κοινωνικά ομάδες και έχει συμπληρώσει το 25ο έτος ηλικίας)

Υπογραφή υποψηφίου ..........................…………………......

Τμηματικός Υπεύθυνος Erasmus+ (Ονοματεπώνυμο & Υπογραφή) ………………………………………………………………………. Εγκρίνεται: Ναι/Όχι	Για την υπογραφή μεριμνά ο υποψήφιος